党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作，习近平总书记多次作出重要批示，强调要从立法、执法、司法、守法各环节加强社会保障工作，要依法健全社会保障基金监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”。福田检察院始终坚持严厉打击医疗民生领域犯罪，2021年，该院办理的深圳市首宗利用医保卡套现案成功获判，及时斩断了医保套现的“黑灰色产业链”，有力维护了医保管理秩序和医保群体的利益，有效震慑了近年来愈演愈烈的非法医保套现行为，为游走在医保套现边缘的“从业人员”敲响了警钟。
一、基本案情
2019年3月开始，被告人熊某某伙同其他被告人，在无药品经营许可的情况下，以“医保卡兑现”为名，按照50%至55%的返现比例，对外大量收取社保卡实施医保卡套现行为，并据此形成了一条“收卡+套刷药品+专卖药品套现”的产业链。具体作案过程为，被告人熊某某、黄某某、何某某通过张贴小卡片的方式收集有套现需求人员的医保卡，再持医保卡以及医保卡所有人授权照片前往本市南山区、福田区、罗湖区等地的医院、社康中心及药店等地套刷医保卡获取高血压、高血脂、心脏病等处方药，后将处方药统一交给被告人熊某某以60%至70%的价格销售给被告人谢某某等药商，并将卖药所得的8%至10%留作手续费，剩余价款交于医保卡所有人。被告人张某某等负责帮熊某某等人张贴小卡片收集有套现需求人员的医保卡并从中赚取介绍费，被告人陈某某负责帮助熊某某倒卖涉案药品。经审计，被告人熊某某等人以上述方式利用231张医保卡套取药品，导致社会医疗保险基金支出共计人民币115.8万余元。
2021年2月，福田检察院以被告人熊某某等人涉嫌诈骗罪、掩饰隐瞒犯罪所得罪向福田区法院提起公诉。2022年1月21日，深圳市福田区人民法院判处被告人熊某某等人六年至一年二个月不等有期徒刑，并处一万至五万元罚金。
二、履职过程
（一）提前介入，及时固定关键证据。公安机关立案侦查后，福田检察院迅速指派检察官提前介入该案，指导侦查人员依法提取涉案人员微信聊天和转账记录，对医保卡交易流水进行司法审计，及时固定关键证据，做到指控犯罪有理有据有力。
（二）不止于办案，深度剖析案发因素。福田检察院在办案过程中，发现案件背后暴露出诸多问题，一是套刷需求滋生犯罪。深圳属于“移民城市”，人口流动性强，众多年轻劳动力在转移其他城市时，怠于通过正规途径结转个人医疗保险金，或自以为年富力强不易生病，急需套现。二是个人账户金额跨区域结转不顺畅、不便利等制度原因，导致持卡人愿意利用医保卡“套现”。三是监管不严、执法薄弱。医院、社康、药店对非本人使用医保卡开药的管理不严，同时行政执法查处方式原始，面对大量的医疗保险金支付结算数据时，往往难以甄别筛查。四是大众法律意识不足。群众普遍认为医保卡个人账户中的医疗保险金属于个人所有，套现不构成违法。
（三）深入调研，加强检医共建机制。在发现上述问题后，福田检察院通过电话、上门走访、组织召开探讨会等方式多次与深圳市医疗保障局福田分局沟通交流，双方就医保制度构成、医保基金的具体组成部分等医保专业知识和问题进行充分交流和探讨，福田检察院了解到市医保局的具体运作情况及问题，充分听取了市医保局的意见建议。为建立长效合作机制，2022年1月，深圳市医疗保障局与福田区检察院签订了《关于加强法制协作维护医疗保险基金安全的合作机制》，共同治理医保违法犯罪乱象。
（四）制发《检察建议》，促整改落实。针对深圳市医疗保障局福田分局在医保基金监管方面存在的问题，2022年1月，福田检察院向该局提出检察建议。一是建议加强数据分析运用。充分利用药品和个人医疗数据，科学深入进行分析运用，对于个人基础疾病形成原始数据，加强数据比对，加强预警提示。二是建议简化医保结转手续。尽快推动全国医保统一管理系统上线，通过在网上实名认证，在线上办理社保异地转移，研究更加便民、简易方式，畅通流转机制，简化结转程序。三是建议完善两法衔接机制。畅通行政、司法机关办案衔接机制，该局和药品监管部门可及时向公安机关、检察机关移送医保卡套现并贩卖药品的信息，协助检察机关做好备案提前介入等前期工作，实现部门联动，形成惩处合力。四是加大普法宣传力度。树立反面典型，以儆效尤，特别是对于医生和药店经营人员共同违法犯罪的，取消医保结算资格。加强以案释法，向群众宣传普及相关法律知识，树立规范合法使用医保卡意识。
三、办案效果
深圳市医疗保障局福田分局高度重视《检察建议书》，对照建议事项一一梳理研究，及时整改落实。
（一）强化数据分析运用。市局自2021年开始上线大数据风控系统，已建成拥有29类18万条明细的监管规则库，目前筛查出181万条异常数据，追回3485万元违规医保基金，基本实现监督检查任务“清单化”，提升了监管的效率性和精准性。根据本案的启示，针对套卡等违法违规行为的特点，在系统中初步建成参保人就医消费异常模型并已上线测试，届时能更有效防止医保卡套刷情况发生。
（二）简化医保结转手续。深圳市参保人跨地区就业后，已实现网上实名认证办理基本医疗保险关系和个人账户余额转移业务。为进一步简化医保结转手续，2021年8月，市局牵头各部门正式上线使用国家医疗保障信息平台，目前正积极配合国家、省推进有关业务经办模式调整，优化系统功能和流程，待全国各统筹区均切换启用国家医疗保障信息平台后，将实现基本医疗保险关系转移接续业务全流程网上办理。目前省内部分医院已经可以直接联网使用深圳持卡人个人账户的余额。
（三）运用智能手段强化基金监管。一是统筹上线4批共计39条智能审核规则，涉及相关细则23万余条，有效挽回医保基金损失。二是持续优化大数据风控系统，推进机构反馈、审核认定、预警提示、数据挖掘、统计分析、精算建模、全景画像、结果展示等功能建设，新增死亡后记账、临床路径对比等模型，筛查出疑点数据约170万条，据此追回违规医保基金。三是创新运用生物特征识别技术，在深圳市127家定点机构推行人脸识别智能核卡监管模式，297家定点机构试点门诊智能核卡扫码核验模式，强化源头管控，有效发现代办异常、异龄核卡、异性核卡、轨迹异常等异常行为。四是推动5家定点医院完成事前事中预警接口改造并上线16大类规则。
（四）完善两法衔接机制。为强化行刑衔接形成监督合力，市局牵头在市级层面成立了由市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监督管理局等单位负责人组成的市医疗保障基金综合监管部门间联席会议。截至2022年12月，深圳市医保局通过智能监控、专项检查、抽样核查、自查自纠等方式实现定点医药机构检查全覆盖，共处理违法违规机构2000家，追回违规医保基金上亿元。
（五）加大普法宣传力度。一是依托每年4月份的基金监管集中宣传月，市、区两级部门联动，通过组织现场宣传活动、定点医保机构业务培训等多种方式开展法制宣讲。二是充分利用官网、微信公众号、合作媒体等有关平台，做好医保基金监管政策法规的日常宣传。三是针对群众关于医保基金监管法律意识薄弱问题，通过以案释法方式制作专题视频和文案，利用电梯广告等各种方式进行宣传，着力提升医保基金监管工作的社会知晓度。如依据该案，市局制作“深圳首宗！医保卡套现11人入刑！”推文帖子阅读量达10万以上。
四、典型意义
（一）能动履职，积极参与社会治理。检察机关办案不应止于办案，还应深度剖析每一宗案件案发的原因、折射的社会问题，充分加强与涉案单位的沟通联系，走访、调查了解案件背后深层次问题，延伸检察职能，主动参与社会治理。福田检察院在严厉打击犯罪，斩断医保套现“黑灰产业链”的同时，通过实地走访、组织研讨会等精准了解情况后，制发有针对性可行性《检察建议书》，积极参与社会治理，有效维护了医保管理秩序和医保群体利益。
（二）依托两法衔接，共建良性工作关系。福田检察院与深圳市医保局签订《关于加强法制协作维护医疗保险基金安全的合作机制》后，涉及医疗保险金的案件已正式启用该机制。医保管理部门和检察机关通过建立信息共享机制、双向咨询、联席会议、提前介入等制度，形成了良性互动的工作关系，双方共同致力于织密织牢医疗保障基金监管网，治理医保违法犯罪乱象。
（三）以点带面，促行业溯源治理。检察机关精准发力，首次探索了保护医疗保障基金领域，取得了“以点连线、以线带面”的突出效果，通过检察建议敦促被建议单位及时深入研究问题背后的普遍性、深层次原因，推动被建议单位进一步健全工作机制，压实工作责任，开展溯源治理，实现了“办理一案，治理一片”的良好社会效果。
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