陕西省宝鸡市：注重政策设计强化经办管理 努力构筑大病医疗保障

三是规范资金使用。市财政年初向经办机构预拨全年总资金量的25%，年内按进度拨付50%，其余25%年终结算考核后拨付。经办机构每月10日前将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构，15个工作日内将群众申请的大病医疗保险费用划至群众提供银行账户。经办以来，给大病医疗保险商业保险经办机构划拨2013年大病医疗保险报付资金4808.9万元，划拨2014年资金8182.9万元，划拨2015年资金量75%共计8028.7万元，剩余25%款项将在大病医疗保险年度累计工作结束后审核划拨。

科学设计、合理调整，提高大病保险普惠性。

2014、2015年初，经综合测算、对比分析、咨询专家委员会讨论研究、领导小组审议通过。将城乡居民报销起付线从1万元降低到0.8万元，减少分段报付区间，提高报销比例，统一大病医疗保险与基本医疗保险的合规医疗费用界定，优化报销流程，简化异地就医患者报付大病医疗保险的报付资料，使政策更加便民惠民。

建立体系、强化管理，提升大病保险经办水平。

经办大病医疗保险的商业保险公司成立社会医疗保险服务中心，按每10万参保人数核定1人编制，招聘专业人员负责具体业务经办；修订完善大病医疗保险理赔实务规程、案件稽核制度、客户服务制度等系统的管理制度，保障大病医疗保险的资金流转、业务操作、服务水平等能正规合法规范运行；入驻定点医疗机构，并和基本医疗保险经办机构携手建立大病医疗保险经办服务体系；开展多种形式的医疗费用检查审核，规范大病医疗保险基金支付稽核管理。通过精细化经办管理、专业化稽核管理、集约化资金管理的方式，推动了大病医疗保险“经办、稽核、资金”三线运行管理模式，有效提高了业务经办水平。

图说：基本政策和调整政策文件

（三）实施大病医疗保险的主要成效

大病医疗保险制度的建立和不断完善，有效衔接各类医保制度，充分发挥出政策的协同效应，建立了系统、惠民、易捷的医疗保障服务体系，增强了群众就医保障获得感。为构建宝鸡“大医保”体系，推进“健康宝鸡”建设步伐，做出一定的贡献。

一是受益覆盖面广，群众受益度高。大病医疗保险政策覆盖本市所有参保参合城乡居民，采取单次大额费用报销为主，年度多次费用累计报销为辅的方式，以最大限度减轻个人医疗费用负担为目标，运行两年多来，共为全市3.3万人次报付2.1亿元，占总住院患者的2.2%，报付费用占住院患者总医疗费用的23%，大病患者政策范围内补偿比达到78%，实际补偿比达到53.1%，超过国家试点不低于50%要求。

二是政策趋于合理，保障效果明显。大病医疗保险实行市级统筹和城乡居民一体化管理，为统一资金筹集、政策调整完善、综合监督管理打下坚实基础。经过2次方案调整，打破了大病保险城乡二元化，达到了城乡居民同标准筹资，同标准收益的一体化模式，使报销标准更加惠民，也推动了分级诊疗制度的顺利实施。政策调整以来，享受大病医疗保险报付的患者较2013年同期增加7441人次、报付金额增加3313.6万元，补偿比提高4.5个百分点，享受大病医疗保险的群众显著增加，群众受益度明显提高，大大提升了患大病群众的保障水平。

图说：领导小组成员、医改办、大病办和经办机构召开大病保险经验总结会议

三是监管不断健全，不足逐步改善。大病医疗保险的资金实行专项管理、封闭运行，保证了资金的安全运营；配套出台的实施细则、监管办法和稽核办法，健全了大病医疗保险监管体系，为系统化制度管理奠定了基础。两年多来，监管单位按照管理制度，通过常规督查和专项检查，对医疗机构和经办机构需要改进的方面提出合理化意见，对发现的40多项问题要求限期整改并跟踪落实。

四是经办专业运作，服务便捷高效。大病医疗保险实行公开招标遴选经办机构，最终确定综合资质优越的国营商业保险公司承办。通过面向社会公开招聘30余名工作人员充实经办机构，制定10多项规章制度强化经办管理，设立服务专线和投诉窗口社会监督服务效果，开展日常稽核与专项稽核拒付60余起、113万元，严格不合理医疗费用管控，每周月开展各项培训提高人员综合素质，配置40多套办公设备提高办公效率，印制17万份宣传资料加强政策宣传，并按照报销程序在市域内二级以上医疗机构设立“一站式”即时结报经办窗口，在13个县区市民中心设立“集中管理”报付经办窗口，优化了大病医疗保险经办流程，使患者享受到便捷、高效的服务。

五是政策平稳运行，各方反响良好。宝鸡实践的大病保障体系，在陕西省首家建立起将城乡居民大病医疗保险交由商业保险公司经办的模式，实现了大病医疗保险结算报付“全省第一单”。大病保险政策与其他各类保险政策成功衔接、相互联动、平稳运行，充分发挥出不同保险制度的叠加保障效应，群众满意率达98%以上，截至目前无一例上访事件发生，得到宝鸡市政府 “三满意、一放心”的评价。国务院办公厅督查调研组强调宝鸡的大病医疗保险城乡居民同标准筹资、同步收益，单次和年度累计双重报付的大病保险模式，具有在全国可复制和推广的价值。健康报、中国保险报、陕西日报、宝鸡日报、华商报、陕西省电视台、宝鸡电视台等多家新闻媒体，对大病医疗保险工作也进行了专题报道。