陕西省宝鸡市：注重政策设计强化经办管理 努力构筑大病医疗保障

（二）开展大病医疗保险的主要举措

1、严审资质，规范准入，确定大病保险经办机构

按照中、省要求，市级相关部门共同参与，以“公开、公平、公正”为原则、招投标法为准则，严格执行招标程序，通过自愿报名、资质审查、公开竞聘等程序，从竞标的7家保险公司中公开遴选，确定人保财险陕西省分公司作为宝鸡市大病医疗保险经办机构，并签订合同书。

2、政府主导，部门协作，制订大病保险政策

一是制定实施政策。2013年5月市政府印发《城乡居民大病医疗保险实施办法》，确定全市城乡居民大病医疗保险的对象范围、报销比例、报销程序、资金管理、承办方式和监督管理等政策。市医改办制定《城乡居民大病医疗保险实施细则》，细化了经办流程、资金管理、监督管理和考核奖惩等办法。

二是明确报付标准。凡在我市参加新型农村合作医疗、城镇居民医保的群众，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分合规费用（含单次和累积）达到0.8万元以上部分，按自付费用分段按比例报销。住院自付费用0.8万元以上到3万元以下报付50%，3万元（含3万元）以上到10万元以下报付70%，,10万元（含15万元）以上报付90%，年度个人累计报销补助封顶线为30万元。

图说：县(区)市民中心大病保险服务经办处

三是完善报付程序。在市域内就医的患者享受“一站式”结算服务，即进入大病医疗保险的患者在完成基本医疗保险报销后，在就诊医院的大病保险经办窗口直接结算大病保险费用；在市域外就医和年度累计住院的患者按照“集中管理”结算模式，在完成基本医疗保险报销后，持相关资料到参保参合地的大病保险经办处核实住院信息、核算住院费用后结算大病保险费用。

3、成立机构，建章立制，加强大病保险业务监管

一是成立组织机构。成立由主管副市长任组长，卫生、人社、财政、医改和各县区政府负责人为成员的大病医疗保险工作领导小组，负责全市大病保障制度改革的政策设计、组织协调、综合监管等工作；下设市大病医疗保险监管办公室,编制5人为正科级全额事业单位，具体负责大病医疗保险监管工作；成立由医疗、财务、法律等相关专家组成的大病医疗保险咨询专家委员会，对政策实施路径、运行情况等进行决策咨询和政策研讨。

二是建立规章制度。市医改办下发《大病医疗保险监督管理办法》和《大病医疗保险稽核管理办法》，建立了对大病医疗保险经办机构和医疗机构业务、财务、服务等方面的监管制度。

图说：大病保险咨询专家委员会进行政策研讨

三是加强业务监督。在全市范围内对每年度大病医疗保险费用报付情况进行公示，并对全市各级医疗机构和经办机构的医疗审核、费用报付、窗口建设与经办情况进行专项检查，对检查中发现的问题进行通报。通过日常检查、随机业务抽查、公开投诉受理渠道等多种方式，对经办机构的业务报付、合同履约的情况进行检查监督，对各定点医疗机构的医疗费用、合理诊疗情况进行检查指导。

4、落实资金，强化管理，确保大病保险正常开展

一是及时筹措资金。大病医疗保险资金由市财政筹措到大病保险专户。按照参保参合居民人数，2013年以20元标准筹集3585.5万元、2014年以25元筹集7478.8万元、2015年以35元筹集10704.9万元，每年大病医疗保险资金在经办工作开展前全部筹措到位，保证经办业务顺利开展。

二是严格专项管理。对大病医疗保险资金实行“专户管理、专款专用”。市财政设立“大病医疗保险资金财政专户”，并安排“专人专账”管理；经办机构根据规定要求提出资金申请，经市大病办审核后，由市财政将资金划拨到经办机构的“大病医疗保险资金专户”；经办机构按照实际报付费用，将资金划转至垫付大病保险资金的医疗机构和申请大病保险的群众账户。

图说：国家卫计委主任李斌在大病保险一站式结算窗口调研