湖南省芷江侗族自治县：芷江医改成效显著

芷江位于湖南省西部，云贵高原东缘，因屈原《楚辞·九歌·湘夫人》中的佳句“沅有芷兮澧有兰”而得名。区域面积2099平方公里，辖5镇23乡，总人口39.02万，居住着侗、汉、苗、土家等25个民族，侗族人口占58.9%，属少数民族县、省级贫困县、革命老区县和比照西部开发县。全县共有医疗卫生机构372家，其中县直医疗卫生单位8家（县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县红十字会医院、县疾病预防与控制中心、县卫生监督所、县农医办、县卫校）。乡镇卫生院28所，村卫生室291所，民营医院1家，个体诊所44所。全县实际拥有病床数1480张，其中县级医院927张、乡镇卫生院523张，民营医院30张。在改革大潮中，芷江人敢为天下先，在改革创新上求突破，在服务民生上求创新，医疗卫生工作以发展为主题，以改革为动力，以农村卫生工作为重点，以实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”为目标，着力破解老百姓“看医难、看病贵”问题。在怀化市率先实行了系列改革，实现了一个又一个第一：第一个实施新型农村合作医疗的县；第一个完成乡镇卫生院改造项目建设的县；第一个实施国家基本药物制度的试点县；第一个产科建设达标的示范县；第一个为农民建立电子健康档案的县；第一个把国家基本药物制度延伸到村卫生室的县；第一个完成农村妇女“两癌”普查并获得质量全省第一的示范县；第一个实行乡村医生签约服务的县；第一个实行门诊看病十元模式的县、、、、、、。被省人民政府参事室命名的医改“芷江模式”，受到了省市领导的高度关注，并作为成功经验在中国健康报、湖南日报、大众卫生报等媒体报导。

一、健全县、乡、村医疗服务网络，构建30分钟医疗服务圈。

解决看病难，首先要让百姓有地方看病，关键在于构建结构合理、重点突出、网络健全、保障有力的医疗卫生服务体系。近年来，芷江致力编织以县级医院为龙头，乡镇（中心）卫生院为重点，村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，全力打造30分钟医疗服务圈。为此，投资近8000万元的县人民医院新住院大楼已投入使用，投资近3000万元的县妇幼保健院整体搬迁前期准备工作已完成。乡镇卫生院第二轮改扩建项目正如火如荼进行，现已完成14个卫生院的建设任务。55个高标准村卫生室已投入使用，明年将再建41个标准化村卫生室，5年内将完成全县302个村卫生室的标准化建设。

2013年芷江又率先实行乡村医生签约服务，让老百姓拥有自己的“家庭医生”。即由村民自愿签约，自愿选择乡村医生，乡村医生作为签约服务的第一责任人，为签约老百姓提供一般常见病、多发病的诊疗服务，接受农民监督。截止目前，全县已签约农户74294户，签约人口270336人，签约率96.5%。

二、实施国家基本药物制度，着力化解群众看病难题

2010年2月1日，芷江作为湖南省36个实施国家基本药物制度的试点县市区之一，在怀化率先启动了国家基本药物零差率销售试点工作。改革五年多来，无论从政治效益、社会效益还是经济效益等各方面都已取得了阶段性成果，已初步形成了：政府主导、卫生主管、财政保障、部门配合的管理格局；“核定任务、核定收支、绩效考核补偿”的政府补助原则；“财务集中核算，收支两条线管理”的财务管理制度；“完善分配激励机制，严格工资总额管理，实行以服务质量、岗位工作量和群众满意度为主”的综合绩效考核和岗位绩效工资制度；以及“各司其职、部门协同”的监督网络等工作模式。这个模式也被湖南省政府参事室称为“新医改芷江模式”，在全省推广。医改“芷江模式”也得到了新华社、央视相关媒体、健康报、湖南日报、大众卫生报、怀化日报等媒体的高度关注，他们专程到芷江进行采访，并做了专题报道。医改也使乡镇卫生院出现了“四降四增”的喜人局面：即药品价格在原来基础上下降46.7%、门诊次均医疗费用下降、降幅达18%、住院次均医疗费用下降，降幅达16%、药品费用在整个医疗费用的比例由61%下降到38%，而门诊人次增长21%、住院人次增长10%、医院医疗收入增长27%、职工工资增长22%。2011年芷江又大胆决策在乡镇卫生院探索“免费医疗”新路子，从10月23日开始在全县实施参合农民乡镇卫生院住院基本医疗全免费制度。即将参加新农合农民住院起付线定为100元， 补偿比例由以前的85%提高到100%，国家和省公布的基本药物费、一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费、内置材料费实行全报销。2011年12月31日，芷江开始在村卫生室实施国家基本药物制度，在全市率先实现了国家基本药物制度的全覆盖。在村卫生室的管理上，2012年芷江推行乡、村医疗服务体系一体化建设，实行“六统一”和“六有”的管理模式，即机构统一设置、人员统一调配、药品统一调拨、财务统一监管、工作统一考核、制度统一上墙；看病有登记、发药有处方、收费有依据、进药有凭证、收支有明细、传染病有报告。由乡镇卫生院对口管理村卫生室，为村卫生室提供零差率销售的基本药物。目前，芷江28所乡镇卫生院和257所村卫生室已全部实施国家基本药物制度，实行了统一采购、统一配送、统一管理、集中支付的药品“三统一、一集中”政策；

三、门诊10元看病模式，有效缓解人民群众看病贵问题。2014年，芷江在乡、村两级医疗机构普遍推行门诊看病10元模式，即参合农民在乡镇卫生院、村卫生室看病，10元以下据实缴费，10元以上参合农民交10元，农医办按每人次分别给乡卫生院、村卫生室补助30元、20元，超出部分由医疗机构承担，结余部分奖励给医疗机构。为扩大老百姓门诊10元模式的知晓率，统一制作了门诊10元模式的宣传牌，并悬挂在在28个乡镇卫生院和257个村卫生室最醒目的地方。门诊看病10元模式的推行，一是使病源得到了合理的分流，真正实现了“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的医改目标。据统计2014年1—12月全县乡镇门诊人次305781人次，比去年同期增加了173791人次。乡镇卫生院住院人次21514人次，比去年同期降低了1772人次。二是有效控制了门诊医疗费用不合理无序增长现象。通过推广门诊10元看病模式，避免了医生开大处方，医疗机构与医生主动参与控制门诊费用，减轻了农民负担。2014年1—12月全县门诊处方值31.56元，比去年同期降低了16.8元。三是合理解决了村医生的生存问题。以前，大部分参合农民在村卫生室就诊未能进行补偿，村卫生室的业务量急剧下降，村医生收入大幅减少，部分村医生的生存难以维持。门诊10元模式推行后，村卫生室的业务得到回升，收入得以增长，稳定了村医生队伍。

四、建机制、着力提升服务能力。

一是建立了医务人员培训的长效机制。2014年在全县各医疗机构统一安装了“24小时医学频道”学习软件，要求各医疗机构每周组织医务人员在24小时医学频道学习一次，每个季度进行一次集中考核，以提升医务人员的业务能力。同时恢复了县卫校，将卫校作为乡、村医生的培训基地。对全县的乡村医生进行了摸底，为每位乡村医生量身定做了培训计划。11月14日第一期乡村医生培训班正式开始，50名乡村医生将进行为期50天的业务培训。培训内容除理论学习外，更注重实践技能的操作。学员将跟班人民医院、中医院副主任医生。

二是建立了乡村医生补偿的长效机制。

从六个方面切实解决村医生待遇。一是公共卫生服务均等化经费，按服务人口每人9元补助给村医生。二是县财政按每村每月300元补助村医生。三是基本药物制度按每村4000元对村医生给予补助。四是药品零差率按药品的15%补助给村医生。五是农村合作医疗诊疗费对村医生按每张处方给予4元补助。六是为村医生购买社保，解决他们的后顾之忧。要求县直医疗机构按参合农民住院总额的5%补助乡村医生，其中乡镇占40%，村医生占60%。用这笔资金为村医生购买社保。

三是建立了县直医疗单位对乡镇卫生院对口帮扶机制。出台了

《县直医疗机构对口支援乡镇卫生院实施方案》，要求县直医疗单位派驻的人员必须为主治医生以上职称（含主治医生）。派驻医生在赶集日必须在乡镇卫生院进行坐诊、查房、培训工作。同时充当县、乡两级医疗机构的联络员，建立转诊的绿色通道。

四是建立了县、乡、村医疗机构转诊机制。为真正实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的目标，切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，2014年芷江规范了县、乡、村医疗机构转诊机制。四个县直医疗单位与28个乡镇卫生院签订了转诊互助协议。乡、村两级医疗机构及时将病人转诊到县级医疗机构，县级医疗机构按参合农民住院总额的5%补助乡、村医疗机构。其中乡镇占40%，村卫生室占60%。据统计，2014年，我县县级住院人次21917人次，比去年同期提高了4239人次。

五、新农合稳步运行，惠农力度不断提高。

2005年我县率先在全市开展新型农村合作医疗试点工作。新农合运行10年来，实现了政府得民心、农民得实惠、卫生得发展的多赢目标，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。新农合的整体工作成为了全市新农合制度的典范，为在全市乃致全省推进新农合工作提供了有益的借鉴。2006年被评为湖南省新型农村合作医疗先进县，受到省人民政府的表彰和奖励。10年来参合人数、筹资额不断增加，参合率大幅提高。2014年参合人数301728人，参合率99.2%。保障水平、补偿比例全面提高，受益面不断扩大。实行了农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费，五保户、百岁老人在县乡两级住院全免费。参合农民“白内障”手术全免费和儿童先天性心脏病住院治疗免费政策。扩大了32种重大疾病救治范畴,将重大疾病报销比例提高到80%,最大限度地保证了参合农民的利益，有效缓解了农民“看病难、看病贵”的问题。

六、切实落实公共卫生服务，让群众加强预防措施少生病。

2009年以来，芷江积极引导乡镇卫生院变经营者为服务者，变坐等服务为进村入户服务，变有偿服务为无偿服务，全面启动了以城乡居民健康档案为主要内容的基本公共卫生服务和国家重大公共卫生专项服务项目。并提出了“领导重视、逐级培训、掌握标准、明确职责、积极推进、全程督导”的工作方针，定期组织基层医务骨干进村入户免费开展健康体检，建立电子健康档案，对慢特病人进行跟踪管理。现已初步形成了“政府导向、合同管理、乡村一体、绩效考核、绩效支付”的基本公共卫生服务模式。2014年，芷江已为332661人建立了居民健康建档，电子、纸质建档率均位于全省前列。发放宣传资料120482份，宣传栏内容更新308次，开展公众健康咨询活动344次，举办健康知识讲座380次。老百姓对公共卫生服务满意度达95%。