葛延风:公立医院改革及社会办医若干问题

国务院发展研究中心社会发展研究部部长—葛延风  

今天我们这个论坛主要是讲服务创新，我想利用这样一个机会谈一点跟这个稍微有点距离的东西，主要谈改革的东西。医药卫生体制改革涉及很多，我今天简单谈谈关于公立医院改革以及大家所关注的社会办医的问题。

大家都知道，从2009年3月份，我们启动这一轮医改以来，我们在若干个重点领域都取得了很大的进展。公共卫生、基层服务体系建设、基本药物，尤其是医保，三项医保，当时提的五项任务当中，有一项任务是试点，就是公立医院。公立医院经过这么几年不能说没有进展，但是整体相比其他领域的改革，公立医院的改革有些滞后。一个是它的试点没有全部推开，我们只是全国17个试点城市，加上一部分省份选择了一部分省内的试点。多数地区的多数医院并没有启动真正意义上或者全面的改革。另外，既是搞了改革的那些地区有一个特点，就是地方主导，改革的方式重点差异很大。比如有些地方立足于产权改革，有些地方更多的是怎么来采取比如提升服务质量，改革服务模式。还有地方比如管办分开等等，各地差别很大。

那么，从总体上看，由于公立医院的改革涉及的内容非常复杂，有些真正的体制、机制问题还没有完全的得到扭转。所以，现在很多的矛盾和问题仍然很突出。比如说，我们绝大部分的公立医院仍然不得不以经济利益为第一目标，医患关系总体上仍然还很紧张等等。而且在关于公立医院下一步怎么改的问题上，社会各界，包括理论界、学术界分歧也比较大，到现在在很多具体问题上，没有一个统一的共识。

那么，现在回过头来我们要考虑一个问题，就是公立医院出现各种矛盾和问题到底主要引起的因素是什么？其实对这个问题，社会各界有不同说法，也有很流行的观点。比如“以药补医”，大家认为“以药补医”是影响公立医院发展的最核心的问题。“以药补医”问题大不大，确实非常大，有的学者认为“以药补医”是医院向政府让步公立医院税收权。然后通过“以药补医”医院确实可以很边界的获得利润。而且在这种情况下，我们服务系统更倾向于高价药。正是由于它影响非常大，所以很多人认为“以药补医”是核心问题，了“以药补医”，公立医院改革就能实现突破了。

我个人觉得这种观点是值得我们进一步的进行分析。首先，“以药补医”在五六十年代，七十年代，八十年代一直存在，为什么那个时候没有问题，现在有问题了。核心问题是那个时候的药品收入，医院的收入和医生收入没有关联，反过来在现有的框架下，你解决了“以药补医”，如果医院没有其他的资金来源，他就会“以手术补医”、“以检查补医”。一定会有别的办法，我觉得它影响很大，但是不是核心问题。其他的比如支付方式的问题，也就是到现在为止，医院仍然是按项目付费，没有问题。我们传统的在改革初期，包括七八十年代，也是按项目付费的，也没有问题。但是，如果在现有的投资和框架不变的情况下，即使按项目付费不搞了，可能就会出现另外的情况。比如推委病人，只有这样医院利益才能最大化，当然还有其他的原因，都需要我们认真分析。

到底影响公立医院的核心问题是什么？我个人的观点，过去在很长一段时期里面，我们在公立医院发展方面，简单的套用了经济领域和企业改革的做法，那构造政府投入不足，让医院去挣钱，挣了钱以后，医院自由支配，而且挣的钱跟医务人员的收入挂钩。这样导致的直接结果是医务人员的利益和老板的利益发生了对立。如果让医务人员利益最大化，让医院受益最大，医生收益最大，在现有的模式下，其实办法很简单，就是老百姓多生病，多吃药，多检查，多手术，病人越多，吃的药越多，做的检查越多，我们医院受益最大。但是，这样医院利益最大，老百姓利益受损。反过来在现有的框架下，如果让老百姓的利益最大化，不该吃的药不吃，让老百姓尽可能少生病，不生病，不该吃的药不吃，不该做的检查不做。在现有的筹资框架下，医务人员的权益就得不到保障，问题出在这儿。