9月28日，从云南省“十四五”全民医疗保障规划成效新闻发布会获悉，“十四五”期间云南医保事业在参保覆盖、待遇保障、服务优化等多领域实现跨越式发展，医保网越织越密，民生底色愈发鲜明。云南省医疗保障局党组书记、局长王艳君在会上表示：“截至今年8月，云南省基本医保统筹基金累计结余921亿元，较“十三五”增长443亿元，基金运行安全平稳可持续。”

“医保网的根基在于全员覆盖，只有让更多人纳入保障范围，才能真正发挥‘安全网’作用。”王艳君表示，为筑牢参保基础，云南省印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，推动政府、财政、公安、民政等多部门协同发力，不仅放开参保户籍地限制，还创新推出新生儿“落地即参保、出院即报销”举措（该做法已入选国务院典型案例），同时允许灵活就业人员根据自身情况自主选择参保类型。“十四五”以来，云南基本医保参保率连续4年超97%，高于规划目标2个百分点，“数据背后，是群众对医保制度的信任与‘医’靠。”

在待遇保障方面，“医保待遇直接关系群众切身利益，是提升获得感的关键。”王艳君介绍，“十四五”以来，云南累计有7.7亿人次享受医保待遇，基金支出达2749亿元，职工、居民住院报销率分别保持在87%、70%以上，均高于全国平均水平。针对不同群体需求，云南实施职工医保门诊共济改革，累计惠及1亿人次，为群众减轻医疗负担57.51亿元；将门诊慢特病病种扩至53种，待遇覆盖8291.48万人次；实现医疗救助州（市）级统筹，累计救助5892.41万人次。同时，医保目录内药品增至3159种（其中罕见病用药100种），通过常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，累计采购1540种药品、2414种耗材，为群众和基金节约资金超120亿元，帮助数万重症患者和家庭重燃生活希望，让“看病贵”难题得到有效缓解。

“‘三医协同’是医保改革重要方向，医保基金要推动医药卫生事业发展。”王艳君指出，云南在助力“三医协同”上成效显著，一方面将39项民族医项目、308种中药饮片、639种中药配方颗粒等千余种中药相关品类纳入医保，累计惠及2723.58万人次。同时，还积极帮助13家省内药企的45个中药饮片品种入选全国集采；另一方面，通过向576家定点医疗机构拨付预付金11.05亿元、将医保费用拨付频次增至每月3次、优化调整1.9万项医疗服务价格，为医疗机构发展提供支撑。在赋能医药企业上，云南建立“双月会商”机制，将药品挂网频次调整为每月至少1次，并在玉溪、曲靖、昭通等地推行集采药品医保与企业直接结算改革，将药品平均回款周期压缩至30天内，截至2025年7月已累计结算44.72亿元。

云南高度重视基金监管，印发《加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》，构建常态化监管体系，建立社会监督员、举报奖励、行刑衔接等机制，综合运用智能监控、现场检查、飞行检查等方式开展全覆盖排查，并推进药品追溯码采集应用，严厉打击虚假住院、倒卖回流药等违法违规行为。“十四五”以来，云南省累计查处医药机构6.6万余家次，追回医保基金35.21亿元，公开曝光典型案件4009例，选聘2189名社会监督员参与医保基金监管，发放奖励举报12.18万元。

“数智化是医保服务升级‘加速器’，让数据多跑路、群众少跑腿。”王艳君说，云南按统一部署建成全国标准的医保信息化平台，上联国家医保局、横向链接各省、下通市县乡村及3.6万家定点医药机构，可服务全省4540万参保人和28万家参保单位，日均结算约70万人次、办理业务2万件次。平台还上线医保移动支付、刷脸结算和展码支付功能，医保码激活人数达4377.97万人，成功实现参保群众从“卡时代”向“码时代”“脸时代”的转变。

“医保经办服务要以群众需求为导向，让群众办事省心。”王艳君表示，云南持续优化经办服务，将省内医保社保关系转移接续、退休等13个事项纳入“高效办成一件事”范围，把生育津贴发放从“单位中转”调整为“个人直享”，办理时限从30天缩至10个工作日；实现省内职工医保关系转移即转即到、待遇无缝衔接，相关经验在全国推广。同时，实施医保结算和服务“村村通”工程，在1.45万个乡镇卫生院和村卫生室安装“刷脸”终端，让群众在家门口就能办理医保业务；规范异地就医服务，实现医疗费用跨省直接结算和10种门诊慢特病待遇跨省享受。“十四五”以来，跨省和省内异地就医直接结算8489.53万人次、451亿元，为旅居云南的外省参保人直接结算1286.11万人次、69.29亿元，让“有一种叫云南的生活”在医保经办服务中焕发新光彩。（张津）