中国家庭医生服务已覆盖5亿人 上门服务不是必须的

图为北京市新街口社区卫生服务中心社区医生姚弥（右）在为一位居民诊治。记者李红梅摄

医患之间就像朋友

熟人模式让家庭医生更擅长治疗固定人群的常见病、多发病，提供有温度的医疗，医生和患者不再是冷冰冰的关系

4月的北京，春暖花开。一大早，姚弥坐在诊室里，忙着接待他的“回头客”，没时间看一眼窗外美景。

75岁的冯阿姨推门进来，这是姚弥上午看的第二十位患者。

“阿姨，最近感觉怎样？”姚弥和冯阿姨就像隔壁邻居见面一样亲切。冯阿姨满脸笑容地回答了问题，姚弥又问了一些关于脑血病的情况，如“药按时吃了吗”“有没有什么不舒服的地方”等。接着，又问起了冯阿姨的丈夫和女儿的情况。冯阿姨的丈夫前段时间腿伤了，康复之后天天骑车锻炼身体。在国外的女儿患有甲亢，但又想要孩子。冯阿姨的家人都找姚弥看过病，姚弥针对冯阿姨全家的情况再次给出建议。

姚弥是一名全科医生，也是我国第一届“5+3”规范化培训出来的北医全科医学硕士研究生。2015年，作为当年的优秀毕业生，姚弥自愿到北京市新街口社区卫生服务中心工作。他知道目前基层条件差一些，却是全科医生最能发挥才干的地方。

在社区，姚弥感受到与大医院科室轮转培训时的不同之处。他看的不是患者的某一种疾病，而是患者的所有疾病，还要照顾患者心理感受，考虑其家庭经济情况、家庭成员支持情况等。他看的不是患者一个人，而是全家人。他不仅帮患者看病，在对方病好之后的康复期、稳定期，都会给出建议。姚弥发现，2016—2017年接诊的8000多人次中，6000多人次都是看过两次以上的“回头客”。这些“回头客”有儿童、有老人，看的疾病种类达到300多种。固定的就诊人群，连续性的诊疗服务，让姚弥和大部分患者成了熟人或相互信任的朋友。

“我的大部分病人即使去了大医院专科看病，回来还会问我药能不能吃，请我结合他们的身体情况作出综合判断。”姚弥说，经他诊疗的除了肿瘤、外伤等患者，很少需要转到大医院，一年不超过80位。也就是说，90%的患者基本都在社区解决了问题。这对于一个周边5公里内有5家全国著名三甲医院的社区卫生服务中心来说，非常不容易。

“固定人群、连续性服务是家庭医生服务的特点和优势，熟人模式让家庭医生更擅长治疗固定人群的常见病、多发病，提供有温度的医疗，医生和患者不再是冷冰冰的关系。”北京市方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，在长期的医疗照护中，有的家庭医生摸索出不少独具特色的慢病管理方法。

家庭医生并不低一级

全科和专科平等协作，全科医生负责首诊、基本医疗，专科医生负责疑难重症处理

很多人觉得，家庭医生就是以往的赤脚医生、社区医生，什么病都看但都看不好，主要是开药没有多大作用。

姚弥一年诊疗了300多种病，这些病他都能看吗？

北大医学部全科医学系主任迟春花说，全科医生在培训中，有27个月在各大医院专科轮转，先必须通过各专科严格的考试，然后通过北京市全科医师执业资格考试才能上岗。“全面并不意味着只是蜻蜓点水，而是对各科知识都要深刻掌握。全国考试通过率仅30%，北医考试更难，通过率更低。”

按照国家对全科医生培训的要求，高水平的全科医生必须经过“5+3”规范化培养。全科医生是家庭医生签约服务团队的成员和牵头人。全科医学也被称为家庭医学，跟其他专科一样，也是一门临床医学专科。迟春花介绍，全科医学很“全面”，不仅需要有解决常见病、多发病的能力，还要关注患者的心理健康，注重预防和康复，对固定人群实施连续性的健康管理服务等。

“全面并不意味着不精不专，也不比专科医生低一级。比如，呼吸科医生看不了内分泌、儿科，可是家庭医生都能看。”迟春花说。

吴浩曾在英国、澳大利亚专门学习医学课程。“一般来说，发达国家的全科医生占医生总数的一半，他们发挥首诊服务、基本医疗保健、健康管理的作用。居民有什么问题先找家庭医生，需要转到专科也是家庭医生帮忙预约转诊，否则保险不予报销。直接看专科的诊疗费高昂，性价比不高。”

吴浩提出，家庭医生不只是看小病，而是提供基本医疗保健服务。基本医疗在我国以及一些国际组织被翻译为“初级卫生保健”，很多人对此理解为水平较低、技术较差的卫生服务。而长期以来开展基本医疗保健的基层医疗机构水平不高，也加深了人们对家庭医生的认识误区。

在缺医少药的年代，经过简单专业训练的赤脚医生，有效地提高了中国的健康水平。然而，今天的家庭医生，是按照国家标准经过规范化训练的高素质专业医学人才，不再是昔日的赤脚医生。随着疾病谱的变化，影响人们健康的主要因素已转变为生活方式，只有关注生理、心理和社会的现代医学模式，才能应对健康挑战。全科医学适应现代医学模式，被许多国家青睐，全科医学体系逐步成为各国卫生服务体系的基石。

“西方没有基层之说，全科和专科平等协作，全科医生负责首诊、基本医疗，专科医生负责疑难重症处理，不能简单说‘小病在社区、大病去医院’。”吴浩说。

上门服务不是“必须的”

要不要挨家挨户提供上门服务需进行评估。居民对家庭医生进家服务期望值高，与我国医疗体系缺少康养护理环节有关

姚弥和他的团队管着2000多名居民。

“1/3是健康人，1/3是有健康高危因素的居民，剩下1/3是有慢病的患者。针对一些行动不便、高龄的居民，比如一些需要创面换药的患者、临终病人、高龄老人，家庭医生团队才提供上门服务，但一年上门次数不超过50次。”姚弥说，要不要提供上门服务需要评估，毕竟上门服务一次要占用1个小时，而且是团队6个人一起去上门，可以带到居民家中的医疗设备、药品非常少，并不利于诊疗的开展。

在公众争论家庭医生该不该上门服务时，姚弥的同学杨明正在方庄社区卫生服务中心学习。他发现患者习惯找自己的签约家庭医生看病，平时有问题也是通过社区的家庭医生服务APP、微信与家庭医生沟通，家庭医生有专用座机用来与患者进行电话沟通。只有对少部分没法到门诊、需要护理的患者，才会提供上门服务。

方庄社区卫生服务中心一年有42万诊疗人次，上门服务仅为1000多人次。吴浩说，居民对家庭医生进家服务期望值高，与我国医疗体系缺少康养护理环节有关。“患者从医院治疗回来，需要大量康复护理，应该有专门机构提供服务，然后再让病人回到社区，现在是直接回到家里，缺少应有的康养服务。”据估算，上门一次的服务成本约为每人286元，随着人力成本上升，上门服务将越来越贵，许多居民收入水平难以负担。

“国外的全科医学也叫家庭医学，绝大部分全科医生都将成为家庭医生。‘家庭’的含义与全科医学定义、医学模式有关，也与卫生体制有关。如美国以家庭为保险对象，与家庭医生签订协议；也有全家人信任全科医生，聘请其成为家庭首诊负责人。”吴浩说，家庭医生并不是一定要上门提供服务。

在我国，家庭医生签约服务团队由全科医生牵头，还包括乡镇卫生院医生、村医、护士等。这种团队服务模式最初于1967年由美国提出，经过试点论证，发现其可有效降低医疗成本、提高服务质量、改善医患关系，很多发达国家纷纷效仿。

吴浩说，家庭医生是居民健康守门人，是医疗资源配置者。由于分级诊疗机制尚未建立，全科医生手里的资源较少，造成老百姓“有病乱投医”。在这种情况下，更需要让公众多了解全科医生配置医疗资源的特殊地位，以及对居民提供全生命周期健康服务的重要作用。（记者李红梅）