“真应该好好宣传下“惠衢保”，这个‘无名英雄’太低调了！我在办理出院缴费时，直接减免了‘惠衢保’理赔的那部分，真是太方便了！”说起“惠衢保”，浙江省衢州市民叶青（化名）不住地说好。原来，前几个月，叶青因为急性肝衰竭被送往杭州治疗，在出院后，叶青和丈夫发现，“惠衢保”在这几次治疗中为他们报销了近7万元费用，大大减轻了他们的负担。“去年老叶在住院时我听说有这个保险卖，一百块一年，没想那么多就直接在手机上买了，没想到理赔了这么多，真是帮了大忙了！”
叶青口中“无名英雄”——“惠衢保”是衢州市首款定制型全民健康补充医疗保险产品，设计的初衷是为了降低群众因病致贫、因病返贫的风险，减轻群众看病负担。
与绝大部分商业保险不同的是，“惠衢保”普惠性突出，对参保对象“零门槛”，实现参保对象四不限：不限年龄、不限职业、不限性别、不限既往病史，且保费与个人疾病风险脱钩。参保费用“起点低”，每人每年只需100元，做到了人人想买，人人可买，特别是保障了老年人群的大病保障需求。据统计，衢州市50岁以上人群的参保率达到80%以上。
应民生所盼 开创“保险扶贫”新思路
因病致贫、因病返贫，这是谁也不愿意经历的，但在现实生活中，一旦患上重疾，高额的医疗费用常常会压垮一家人。虽然近年来基本医保和医疗救助的保障水平有较大提高，但仍难以完全满足大病患者的需求。而传统商业医疗保险产品前置条件多、报销周期长，对普通百姓吸引力不大，身患疾病的人群往往又被拒之门外。针对这种情况，衢州市医保局从百姓需求出发，精心设计产品框架，让“惠衢保”有效衔接基本医保，同时扩大报销药品范围，减轻大病患者负担，进一步筑牢人民群众医疗保障网络。
“惠衢保”重点保障大病，保障范围聚焦高费用和高价特效药。其支付范围覆盖基本医保报销后的部分、医保报销目录外药品费用和20种高额自费特殊药品，大大减轻大病患者经济压力，重新燃起生命的希望。
无独有偶，对于衢州另一位市民吴恺（化名）来说，“惠衢保”就像是从天而降的希望之光。两年前，吴恺被查出肺癌，医学专家会诊后为其制定了最佳治疗方案，但治疗所需的一项抗癌靶向治疗药品——帕博利珠单抗尚未纳入基本医保范围，而一支帕博利珠单抗售价高达17918元，一年下来，吴恺需要支出30余万元，这对于他来说无疑是巨大的经济负担。
2020年年底，衢州市推出“惠衢保”，其中《“惠衢保”特定高额药品目录》就包含了吴恺正在使用的特效药，在村干部的指导下，吴恺和妻子购买了“惠衢保”，根据政策内容，在扣除“惠衢保”起付线标准5000元后，吴恺所使用的药物可直接报销50%，大大减轻了他的负担。
“虽然基本医疗保险大家基本上都参加了，但有些治疗重疾的特效药并不在基本医保报销目录里，这些药物往往价格昂贵，很多家庭都难以长期负担。”衢州市医保局医保中心副主任姜国梁介绍，通过对我市近年来药房外购的高价药、抗癌药的销量和使用进行统计，分析出20种常用高价药物作为“惠衢保”首批高额药品目录。2021年2月，根据“惠衢保”参保情况，发布了待遇提升方案，新增7种特需药品，同时自费药品起付线从1万元降至3000元、报销比例提高至60%，进一步提升了“惠衢保”保障能力和保障水平。
数字化+“惠衢保” 整体运营有智慧
如何让更多的市民了解“惠衢保”、购买“惠衢保”，方便地使用“惠衢保”，全面数字化改革成为推动其智治的重要手段。
在推广方式上，衢州发挥“数字化改革”与“县乡一体、条抓块统”优势，构建了“政府+医保+共保体”三位一体宣传推广机制，条块联动、资源融合、力量集成，使得“惠衢保”政策宣传到家家户户、田间地头，实现人人尽知。
在购买方式上，衢州市医保局充分发挥信息优势、资源优势，主动优化基础数据，切实做好技术支撑工作，全面实施“网上保”“掌上保”和线下保，群众通过微信公众号、浙里办等平台即可“一键投保””，实现便捷参保渠道全覆盖，通过各线上平台参保的人数占比达80%以上，实现人人易买。
在监督机制上，共保体内部建立定期会商机制，对参保和赔付、基金运行情况进行定期披露通报，资金归集实行专款专户和收支两条线，确保业务、财务、数据三账统一。外部由银保监部门负责全市保险市场行为规范，医保部门负责监督承保公司的运营行为。通过内外双重监督，确保“惠衢保”资金管理安全、保障责任到位、宣传推广规范，实现人人都信。
“去年12月村里在推广‘惠衢保’，我毫不犹豫就投保了，手机上点几下就买好了，很方便！没想到这么快就用上了！”14年前江山的周云（化名）患上肾衰竭，每周要血液透析三次，对生活影响非常大。幸运的是，今年周云终于等到了合适的肾源。前段时间，周云在杭州进行了肾移植手术，术后恢复不错。“真是要感谢‘惠衢保’，给我减轻了不少压力，而且我在杭州治疗竟然也可以直接刷卡赔付，目录外的医药费给我赔付了一万三千多元，真是太方便了！”接下来的康复治疗周云满怀信心，“14年的等待和坚持，加上‘惠衢保’，我获得了新生，以后肯定会越来越好的！”
“在理赔时，‘惠衢保’也充分体现了其便捷性，实现费用理赔‘一站式’结算。参保群众在刷卡就诊或者购药结算时，‘惠衢保’直接给予赔付，有效解决了传统商业保险中政策模糊和理赔难的问题，也省去了申报、递交资料、来回跑等等环节。”姜国梁介绍。
市场和政府协同推进 铸就“惠衢保”走向成功
市场和政府协同推进、相互赋能是“惠衢保”成功的关键。传统的商业保险存在盈利能力不稳定、可持续性差、群众认可度低等诸多问题。多年的实践探索证明由商保公司设计和推广的健康医疗保险要么走向高端化和年轻化，要么就是众多的赔付约束条件。为了使产品兼顾市场活力和政府引导，衢州市医保局按照“先定产品、再选公司”的方法，先设定“惠衢保”产品内涵、管控指标，后通过公开招标选择承保公司。对承保方全年的赔付率做出硬约束，要求不低于80%的保费收入必须用于参保人员待遇保障，最大限度惠及参保群众。
而商保公司以“惠衢保”为支点，参与到多层次医疗保障体系的构建，并为后续拓展重大疾病、慢性病等相关的增值服务提供基础，促使政府政策、保险产品、健康服务、医疗技术等实现全方位连接。
同时，“惠衢保”的成功推广使得老百姓逐渐建立起了“以保险防范化解风险”的理念，进一步降低了因病致贫、因病返贫的风险。
据最新数据统计，截至2021年6月底，“惠衢保”累计参保人数超169万人，参保率达72.9%。理赔达3.66万人次，支付理赔金额1507.9万元，其中市内医院结算27091人次，定点药房垫付313人次，市外省内医院结算8882人次，省外医院结算318人次，覆盖全国15个省53家医院。
“目前我国医疗保障三层体系中，基本医疗保险构成的主体层和医疗救助等构成的保底层已基本建立压实，但商业健康保险构成的补充层作用和效果还不明显。‘惠衢保’创新性地填补了基本医保和商业保险的空白过渡地带，既合理衔接基本医保实现有效补充，又能市场化运作，逐步构建起全方位、多层次的医疗保障体系。”衢州市医保局党组书记、局长王政理表示，“下一步，衢州市医保局将指导共保体公司进一步做好理赔服务及待遇报销政策宣传工作，提供优质咨询理赔服务。同时充分收集了解群众需求，为‘惠衢保’保障方案优化提供有力支持。着力将“惠衢保”打造为群众信赖的大病保障品牌，给群众带来更多更好的保障体验，不断减轻群众就医负担。”（作者 尹梦琪 叶鑫）